XXIII CAMPIONATO SOCIALE
8 - 9 MAGGIO 2010
LENNA (BERGAMO)

MODULO DI ISCRIZIONE   /   ENTRY FORM

Riempire tutti i campi incluso l'indirizzo e-mail
al fine di ricevere conferma dell'avvenuta ricezione del form

Please fill in carefully all fields in the form and
do not forget to write your e-mail to receive 
back the entry confirmation.

Nome del cane/dog's name 

Data di nascita/date of birth

Sesso/ sex

LOI N. /Pedigree N°

Tatuaggio N° tattoo N°

padre/sire

madre/dam
Allevatore/Breeder
Numero di iscrizione all'anagrafe canina (tatuaggio o microchip)

Proprietario/Owner

Indirizzo/Address

Cap /zip code

Cittą /town

Nazione/Country

Tel. / Phone

e-mail 

Tessera ENCI N. / Only for Italy

Rilasciata da / Only for Italy

classe/ class

In coppia con / In pair with

In gruppo con / In group with

Iscrizione sessione PAA  /
Breeding aptitude test registration

Controllo cardiologico del cane/
Dog's heart check

Cena Sociale (8 maggio) N. persone/ Social Dinner   (May 8th) N. person

Pranzo (9 maggio) N. persone/ Lunch (May 9). person

totale  importo/total amount  Euro

Le iscrizioni saranno accettate solo congiuntamente al pagamento delle relative quote.

Il pranzo e la cena dovranno essere pagati assieme alle quote di iscrizione.

Pagamento a mezzo bonifico bancario sul c/c bancario
intestato al Club Italiano del Leonberger
Coordinate Bancarie

Le iscrizioni, accompagnate dal relativo importo o dalla ricevuta di versamento, vanno inviate a:
Stefania Bonati
Via Tomba Dei Polacchi 3
Rota d'Imagna 24037 BG
Tel. 333 6656555
o inoltrate a mezzo email all’indirizzo cil@leonberger.it
oppure a mezzo fax al n.0575 723319

Entries must be sent to:
Stefania Bonati
Via Tomba Dei Polacchi 3
Rota d'Imagna 24037 BG
Tel. 333 6656555
or by email to cil@leonberger.it
or by fax to +39 0575 723319